O auxílio de aparelhos

OXIGENOTERAPIA

A oxigenoterapia é uma terapêutica que tem finalidade e primaria a administração do oxigênio suplementar na tentativa de manter a saturação de oxigênio maior que 90% corrigindo o prejuízo na liberação de oxigênio. É empregada com base no conhecimento dos índices de oxigenação do paciente em que várias medidas e índices derivados são utilizados para a avaliação da oxigenação. Entre estes, incluem-se pressão e saturação arterial de oxigênio conteúdo do oxigênio arterial, saturação e pressão de oxigênio venoso misto, liberação sistêmica de oxigênio.

VENTILAÇÃO MECÂNICA

A ventilação mecânica teve um papel importante na história da medicina desde quando se constatou que, com um hemitórax aberto, um animal morria devido a colapso pulmonar, esforço respiratório crescente e alterações hemodinâmicas. Com isso, começaram a surgir os primeiros métodos de insuflação pulmonar.

Fundamentação de ventilação mecânica

O objetivo da ventilação mecânica é oxigenar o sistema respiratório de um paciente que já não consegue respirar satisfatoriamente e de forma espontânea. A ventilação mecânica só será indicada quando houver razões para crer que a doença responsável pela insuficiência respiratória apresenta um componente reversível suficiente para o retorno a respiração espontânea. Todavia, quando houver insuficiência respiratória grave, somente a ventilação mecânica será capaz de manter a vida do paciente.

A decisão de se iniciar uma ventilação mecânica deve ser tomada com o conhecimento completo, não só das consequências de deixar um paciente dependente de um aparelho, mas também com a consciência profissional especializada, assim como uma equipe técnica constantemente ao lado do paciente, num verdadeiro sistema de terapia intensiva. Alem disso, deve-se considerar que o período necessário para a ventilação mecânica pode variar de poucos dias a semanas ou meses.

Um paciente que necessitar de um longo período de ventilação mecânica terá muita dificuldade em ser desmamado. Assim sendo, para se iniciar uma ventilação mecânica, deve-se levar em conta um grande elenco de parâmetros clínicos e de avaliação funcional respiratória. Desses parâmetros, destacam-se a gasometria arterial, o volume corrente, a freqüência respiratória, o volume-minuto, entre outros, os quais são importantes tanto na indicação da necessidade de ventilação mecânica quanto na monitorização do paciente.

Há uma diferença entre a ventilação mecânica para indivíduos jovens e adultos e aquela realizada no bebe recém-nascido (neonato), pois os parâmetros que norteiam a ventilação mecânica de modo geral, levam em consideração as características fisiológicas de cada um, que nesse caso são diferentes.

INTUBAÇÃO

A intubação consiste na introdução de um tubo através da fossa nasal ou da boca, com o objetivo de atingir a traqueia, quando ficar estabelecido que há necessidade da ventilação mecânica. Como tal decisão tem de ser tomada rapidamente, a fim de garantir a vida do paciente, e requer habilidades e conhecimentos específicos, somente um profissional qualificado poderá fazê-lo.

Vias de intubação:

A intubação poderá ser feita por via nasotraqueal e orotraqueal e através da traqueostomia.

• Intubação nasotraqueal

A intubação nasotraqueal é mais complexa e bem mais desconfortável para o paciente consciente do que a orotraqueal. Este tipo de intubação só será indicado se houver impossibilidade de se fazer o outro.

• Intubação Orotraqueal

A intubação orotraqueal, alem de mais fácil, é menos desconfortável para o paciente. No entanto, este tipo requer maior habilidade para colocação do tubo. É necessário que o paciente esteja com flexão de pescoço e extensão de cabeça, para que haja favorecimento na penetração correta do tubo na traqueia e não no esôfago. Neste tipo de intubação, deverá ser feito um afastamento da língua do paciente para favorecer a abertura do golpe.

• Traqueostomia

A traqueostomia, que consiste na intubação diretamente na traqueia só será realizada quando houver obstrução acentuada das vias aéreas superiores, ou quando se souber antecipadamente que o paciente irá permanecer por longo tempo com a ventilação mecânica, ou quando o tubo orotraqueal ou nasotraqueal  estiver causando problemas. É realizada através de uma incisão na região anterior do terço superior da traqueia, aproximadamente 4cm abaixo da proeminência anterior da cartilagem tireóide. O tubo nasotraqueal é mais estreito que o orotraqueal, e ambos apresentam aproximadamente 20cm de comprimento, enquanto o tubo usando na traqueostomia é bem menos em comprimento.

EXTUBAÇÃO

É uma manobra relativamente simples, que só poderá ser realizada com a certeza de que o paciente não necessitaria mais de ventilação mecânica, o que se dará após ter ocorrido todo o processo de desmame.

Para realizar a extubação, deve ser adotado, como critério básico, o fato de o paciente estar consciente e alerta, apto a manter uma respiração espontânea, com tosse adequada, além disso, a produção de secreção não deve ser excessiva.

A extubação propriamente dita segue o seguinte procedimento, inicialmente devem-se esclarecer ao paciente os procedimentos por serem adotados, as etapas e condutas. Convém realizar, antes de extubação, as manobras de higiene brônquicas e a aspiração, a fim de proporcionar uma ventilação adequada. Em seguida coloca-se o paciente sentado ou semi-inclinado, retiram-se as fixações e com a uma seringa, desinsufla-se o cuff. Orienta-se o paciente a respirar profundamente com a boca aberta e no fim da inspiração, retira-se o tubo endotraqueal. Retirado o tubo, orienta-se o paciente a tossir a fim de eliminar secreções que se encontram na traqueia. Em seguida coloca-se um suporte de oxigênio com cateter nasal ou máscara facial com nebulização e monitoriza-se o paciente com um oxímetro de pulso. Às vezes, reintubação pode ser necessária quando o paciente não apresenta as condições adequadas para manter uma troca gasosa eficiente.

fonte: COSTA, Dirceu. Fisioterapia Respiratória Básica. São Paulo: Editora Atheneu, 2004.

Algo a mais

Princípios básicos da mecânica respiratória

A ventilação pulmonar é medida pela quantidade de ar que entra e sai dos pulmões num minuto, a ventilação ocorre graças a um sistema de fole que envolve o conjunto tórax/pulmões, tal sistema é ativado a cada incursão de ar, devido as alterações pressóricas

A ventilação dos pulmões consiste em apenas uma das três condições básicas da respiração (ventilação, perfusão e difusão). A respiração propriamente dita ocorre num processo posterior, quando o oxigênio captado na atmosfera, após ter sido conduzido pela corrente sanguínea, atingir o meio celular.

Recursos manuais da fisioterapia respiratória

• TAPOTAGEM

É uma forma especifica de percussão torácica ou pulmonar, muito conhecida e interessante utilizada há muito tempo, é uma técnica terapêutica muito eficaz, porém, quando mal empregada, é ineficaz e até prejudicial. Para que esse problema não ocorra, assim como em qualquer outra técnica manual, é necessário o máximo de precaução e o perfeito conhecimento e domínio prático da técnica. Recomenda-se o auxílio da ausculta dos ruídos pulmonares antes e durante sua aplicação, nesse caso é imprescindível que o fisioterapeuta respiratório tenha um bom conhecimento da ausculta pulmonar, a fim de que se justifique o emprego da tapotagem.

A tapotagem consiste em percutir com as mãos em concha ou em ventosa as regiões torácicas relacionadas com as áreas pulmonares em que haja secreções, respeitando-se as regiões dolorosas, como as regiões anteriores do tórax e aquelas em que haja proeminências ósseas acentuadas.

A tapotagem não se deve ser aplicada diretamente à pele, assim, a região do tórax que será tapotada, deve ser protegida por um tecido de pano não muito grosso, nem muito fino.

O som produzido pela tapotagem é um dos indicadores de que manobra esta sendo realizada correta ou incorretamente.

O paciente deve ser orientado a tentar relaxar sua musculatura paravertebral, facilitando com isso a transposição das ondas vibratórias aos pulmões e evitando uma eventual dor torácica, deve também na medida do possível, inspirar suave e profundamente pelo nariz e expirar normalmente pela boca.

A tapotagem é contra-indicada ou deverá ser aplicada com cautela quando o paciente apresentar ruídos sibilantes exacerbados, o que indica um estado de espasmo bronquial, sobretudo se acompanhado de dispnéia, crise asmática, edema agudo do pulmão, fratura de costelas, cardiopatias graves, presença de hemoptise, metástase do pulmão ou de mediastino, em certos casos de pós-cirurgia e em menos de uma hora após as refeições.

• PERCUSSÃO CUBITAL

Com mesmos objetivos da tapotagem, a percussão cubital consiste em percutir o tórax mediante o movimento de desvio radioulnar com uma das mãos semifechada, mais precisamente com o lado hipotenar sobre a outra mão ou os dedos da outra mão, que está em concha e permanentemente acoplada ao tórax do paciente.

A principal diferença entre a pressão cubital e a tapotagem é que o movimento de “resvalo torácico”, na pressão cubital, é menos vibrátil, podendo ser mais bem empregado nos casos em que a tapotagem causa dor, como nas seguintes situações: sobre ou próximo a incisão cirúrgica, nas regiões anteriores do tórax, ou na presença de qualquer tipo de dor torácica superficial insuportável a tapotagem.

A percussão cubital, embora menos vibrátil, por tratar-se de um movimento brusco, proporciona maior estimulo a tosse. Esse aspecto nos leva a acreditar que esta manobra tem efeito mais centralizado que o da tapotagem, porém, essa diferenciação só é considerada quando a técnica é corretamente aplicada.

As indicações, contra-indicações e precauções da percussão cubital seguem as da tapotagem.

• VIBRAÇÃO MANUAL

A vibração manual ou vibroterapia consiste em movimentos rítmicos, rápidos e com intensidade suficiente para causar a vibração em nível bronquial. É realizada com as mãos espalmadas, acopladas e com certa pressão no tórax do paciente, o punho e o cotovelo de quem aplica deverão permanecer imóveis, impulsionando os movimentos vibratórios com um trabalho mecânico proveniente da musculatura do braço e do ombro, deixando os demais grupos musculares do membro superior contraídos isometricamente e as articulações do punho e cotovelo imóveis.

Como o próprio nome já diz a vibração manual consiste em fazer vibrar com as mãos o tórax do paciente com objetivo de deslocar secreções pulmonares já soltas, conduzindo-as para os brônquios de maior calibre e a traqueia, e daí para fora do sistema respiratório.

A vibração manual, embora seja de simples aplicação, por exigir potentes contrações musculares provenientes dos ombros e dos braços do fisioterapeuta, acaba sendo substituída por almofadas vibratórias eletrônicas.

A vibração manual não provoca ondas vibratórias tão bruscas como a tapotagem e a percussão cubital indireta, podendo ser aplicada em qualquer caso, em tempo suficiente para que haja a expectoração.

A vibração manual é uma manobra manual da fisioterapia respiratória empregada com muita freqüência e, por objetivar a condução das secreções soltas, torna-se muito mais eficiente quando aplicada após terem sido realizadas percussões pulmonares.

fonte: COSTA, Dirceu. Fisioterapia Respiratória Básica. São Paulo: Editora Atheneu, 2004.

Um pouco sobre...

A fisioterapia respiratória é muito vasta na prática profissional e atua no tratamento de pacientes de todas as idades com distúrbios pulmonares agudos ou crônicos. Pode ser realizada em ambientes hospitalares, no pré e pós operatório de diversas cirurgias, em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), clínicas, ambulatórios, centro de assistência e reabilitação e até mesmo na casa do paciente quando se fizer necessário. Para que as técnicas sejam aplicadas de maneira correta e eficaz, faz-se necessário uma boa avaliação do paciente, pois cada técnica têm seus objetivos, suas indicações e contra indicações, e acima de tudo as técnicas devem ser executadas da maneira correta para que haja resultados significativos.

Na UTI

A fisioterapia respiratória auxilia na manutenção das funções vitais, por meio da prevenção e/ou tratamento das doenças cardiopulmonares, circulatórias, reduzindo assim a chance de possíveis complicações e o tempo de ocupação do leito. Cabe também ao fisioterapeuta que atua na fisioterapia respiratória, na admissão do paciente em UTI, adequar o suporte ventilatório necessário, por meio da instalação imediata de oxigenoterapia e ventilação mecânica.